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恩施土家族苗族自治州城镇基本医疗保险定点医疗机构管理办法

发布时间:2013-11-12 10:14 来源:恩施州人力资源和社会保障局 字体:加大 减小

恩施州政规〔2013〕4号

第一条为进一步加强城镇基本医疗保险定点医疗机构管理,建立定点医疗机构准入和退出机制,规范医疗服务行为,根据《中华人民共和国社会保险法》等有关规定,结合本州实际,制定本办法。

第二条本办法适用于本州行政区域内城镇医疗保险定点医疗机构(以?#24405;?#31216;定点医疗机构)的资格审查和监督管理。

第三条定点医疗机构实行两级管理,分级负责。按照合理布局、方便就医、兼顾需要、公开竞争原则确定定点医疗机构。

第四条定点医疗机构应?#26412;?#22791;以下条件:

(一)取得卫生部门颁发的《医疗机构执业许可证?#32602;?#20891;队医疗机构还应当取得军队主管部门批准的对外服务资格;

(二)持医护人员执业资格证上岗的工作人员不少于5人;

(三)科室、病床设置及设备器械配备等符合卫生行政部门医疗机构管理相关规定。其中:申请门诊医疗定点的,需符合卫生行政部门医疗门诊设置条件,且营?#24471;?#31215;不少于150平方米;申请综合医疗服务的,需符合相应级别医疗机构设置条件,且一级医疗机构床位需达到50张以上,二级医疗机构床位需达到200张以上,三级医疗机构床位需达到500张以上;

(四)《湖北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内药品备药率:三级医疗机构不低于90%,二级医疗机构不低于80%,一级医疗机构不低于70%,社区医疗机构不低于60%;其中二级以上医疗机构甲类药品备药率不低于95%,一级及以下医疗机构甲类药品备药率不低于80%;

(五)药品价格、医疗服务收费项目及标准符合物价管理规定,药?#20998;?#37327;符合药品管理规定,并经物价、?#31216;?#33647;品监督管理部门监督检查合格;

(六)有与基本医疗保险管理服务相适应的内部管理制度,有与医疗保险信息?#20302;?#32852;网的计算机等专用设备,实行医疗费用清单制管理;

(七)工作人?#21271;?#39035;全部参加社会保险。

第五条申请定点医疗机构,应当向人社部门提供以下材料:

(一)《城镇基本医疗保险定点医疗机构资格申请表?#32602;?/p>

(二)《医疗机构执业许可证》副本复印件和医疗机构等级证书复印件,军队医疗机构还需提供《军队单位对外有偿服务许可证》副本复印件;

(三)经营场所的权属证明或者租赁合同复印件;

(四)工作人员花名册及其?#38469;?#32844;称、执业资格证件复印件;

(五)床位、大型医疗设备(经物价部门核定单项或者一次性收费超过100元以上的)和药品配备清单;

(六)内部规范化管理制度;

(七)卫生、?#31216;?#33647;品监督管理、物价、人社部门监督检查合格的证明材料;

(八)工作人员参加社会保险的证明材料;

(九)上年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量(包括门诊诊疗人次、门诊次均费用、住院人数、住院平均床日费用、住院次均费用)以及开展的业务范围和医疗服务能力。

第六条人社部门应当自受理申请之日起20日内,组织社保经办机构完成定点医疗机构的审查、验收和认定工作。县市审批的定点医疗机构应?#21271;?#24030;人社部门备案。恩施市城区医疗机构申请城镇基本医疗保险定点的,由州、市人社部门共同组织社保经办机构进行审查、验收和认定。获得定点资格的医疗机构由各级人社部门分别向社会公布。

定点资格?#34892;?#26399;为3年,定点医疗机构应当在期满前3个月内申请延期。逾期未申请或者申请延期但经审查达不到定点医疗机构条件的,取消其定点医疗机构资格,收回定点资格标牌,并予以公告。

定点医疗机构经有关部门批准发生名称、地址、法定代表人、诊疗科目等情况变更的,必须及时到人社部门办理信息变更?#20013;?/p>

第七条对取得城镇基本医疗保险定点资格的医疗机构,社保经办机构应当与其签订服务协议,并对定点医疗机构履行服务协议情况进行监督检查和考核,同时将监督检查和考核结果报人社部门备案,作为定点医疗机构年度审核的依据之一。

人社部门应当会同卫生、物价、?#31216;?#33647;品监督管理等部门对定点医疗机构进行年度审核。

第八条定点医疗机构实行信用等级(?#27835;狝AA级、AA级、A级、无级别)管理。每年根据日常抽查和年度监督检查结果,确定定点医疗机构信用等级。定点医疗机构信用等级与其?#26800;?#30340;医疗保险服务范围、项目和医疗费用的结算挂?#22330;?#20449;用等级被定为A级以下(不含A级)的,取消定点资格。

第九条定点医疗机构医务人员须经城镇医疗保险经办机构培训合格,报人社部门批准后取得城镇医疗保险服务从业资格,并纳入城镇医疗保险服务从业人员信息库管理。

第十条定点医疗机构应当按?#38556;?#21015;规定设立医疗保险管理科室,配备专(兼)职管理人?#20445;?/p>

(一)定点医疗机构应当明确1名领导分管医疗保险工作;

(二)二级及以上定点医疗机构应当设立医疗保险管理机构,并配备2名以上专职管理人?#20445;?/p>

(三)专科、基层医疗机构和社区卫生服务机构应当配备1名以上专(兼)职管理人员。

定点医疗机构应当将配备的专(兼)职管理人员名单报社保经办机构备案,管理人员发生变动应当及?#21271;?#31038;保经办机构。

第十一条定点医疗机构应当在本单位服务场所或者显著位置悬挂人社部门统一制发的定点医疗机构标牌,设置专门的医疗保险费用结算窗口和政策宣传栏,及时向参保人员宣传基本医疗保险政策。

第十二条定点医疗机构应当严格执行基本医疗保险政策,规范医疗行为,坚持“因病施治、合理检查、合理收费”的原则,规范书写病历和处方,不得开大处方、人情方,严禁搭车开药、无病开药,对参保人员提出的不合理医疗需求有权予以拒绝。

(一)对参保人员治疗用药应当严格执行基本医疗保险用药目录管理规定。凡使用甲类药品能达到治疗效果的原则上不得使用乙类药品。

(二)对参保人员所?#25216;?#30149;的诊断和检查,应当符合基本医疗保险诊疗项目和基本医疗保险服务设施范围的规定。凡使用一般性治疗和检查即能达到诊断治疗效果的,不得使用大型医疗仪器设备进行检查和治疗。定点医疗机构应当制定大型医疗设备使用管理制度,建立内部?#38469;?#26426;制。

(三)严格执行物价部门制定的收费标准,将收费项目和收费标准在服务场所公示,并报社保经办机构备案。不得重复检查、多收费、乱收费。

第十三条定点医疗机构对参保人?#26412;?#21307;应当单独建账,逐项登记诊疗项目、医疗费用等情况,并及时向社保经办机构报告医疗费用发生情况及相关信息。

第十四条参保人?#26412;?#21307;,属于参保人?#22791;?#20154;负担的费用,由定点医疗机构向参保人员直接结算;由医疗保险基金支付的费用,按全州统一的医疗保险费用结算办法与社保经办机构结算。

办理住院医疗费用结算?#20445;?#23450;点医疗机构应当要求患者在住院医疗费用报销结算单和明细清单上签字,并收集患者填写的服务意见反馈表。定点医疗机构与社保经办机构结算医疗费用?#20445;?#24212;当提供诊疗和医疗费用明细信息及服务意见反馈表,否则社保经办机构不予支付住院医疗费用。

第十五条定点医疗机构在参保人?#26412;?#21307;?#20445;?#24212;当?#38505;?#26597;验医疗保险证卡,做到人、证、卡相符。凡冒名就医的医疗费用,社保经办机构不予支付。

第十六条参保人?#26412;?#21307;,定点医疗机构应当为其提供医疗处方,属电子处方的应当告知患者处方内容。参保人员可持医疗机构处方到其他定点医疗机构或者定点零售药店购药。

第十七条定点医疗机构违反本办法规定的,人社部门按照以下方式处理。

(一)有下?#34892;?#20026;之一的,限期整改:

1.医疗收费与医疗文书记录不符,多记多收医疗费用的;

2.参保人员?#31471;?#26597;实后不及时处理的;

3.未提供参保人员每日费用明细清单的;

4.不查验参保人员医疗保险证卡等资料或者查验参保人员信息有出入而不及?#26412;?#27491;、上传的;

5.未将收费项目、收费标准和药品价格在服务场所公示的。

(二)有下?#34892;?#20026;之一的,限期整改,并暂停其不少于3个月的医疗保险服务:

1.发生冒名就诊,未及时制止的;

2.分解住院人次、分解医疗收费项目,增加医疗保险基金和个人负担的;

3.将非医疗保险支付范围内的收费项目串换列入医疗保险统筹基金结付的;

4.提供虚假账单和?#26412;蕁?#20986;据虚假证明,多收多记医疗费用,造成医疗保险基金损失的;

5.未按物价部门核定的项目和标准收费,多收、重收、乱收及分解收费的。

(三)有下?#34892;?#20026;之一的,取消定点资格,三年内不得申请定点资格:

1.被卫生部门注销或者吊销《医疗机构执业许可证》或者?#34892;?#35777;件未通过年度检验的;

2.伪造门诊或者住院病历、挂名住院套取医疗保险基金,将非参保病人按参保病人纳入医疗保险统筹基金支付的;

3.通过分解住院、虚拟住院、诱?#30002;?#38498;,或者以药易药、以药易物,将自费药品、保健品、?#31216;貳?#29983;活用品串换成医疗保险药品、诊疗和服务项目支付,骗取医疗保险统筹基金的;

4.将医疗保险结算?#20302;逞由?#33267;本?#21644;猓?#25797;自为未取得定点资格的医疗机构提供医保卡结算服务的;

5.违反医疗保险规定,一年内参保患者?#31471;?#36798;5次以上,经调查核实造成严重不?#21152;?#21709;的。

公立医疗机构发生上述行为受到人社部门查处的,当年工作人员年度考核优秀等次的比例根据情节轻重降低5—15个百分点,单位班子成员年度考核不得评定为优秀等次。

第十八条定点医疗机构从业人员违反本办法规定的,人社部门按照以下方式处理。

(一)有下?#34892;?#20026;之一的,暂停医疗保险服务资格3个月,属国家工作人员的当年度考核不能评定为合格及以上等次:

1.不因病施治,开虚假处方、大处方,或者超规定剂量配药的;

2.医嘱?#25353;?#26041;有分解收费、变通收费,过度检查、重复检查的;

3.经治医生使用医疗保险目录外药品和服务项目?#20445;?#26410;?#26085;?#24471;参保人员或其家属同意的;

4.门(?#20445;?#35786;、入出院记录不真实、不完整、不规范的;

5.拒绝参加医疗保险政策培训的;

6.曲解医疗保险政策,造成不?#21152;?#21709;的;

7.被参保人员?#31471;?#19988;查证属实的。

(二)有下?#34892;?#20026;之一的,暂停医疗保险服务资格6个月,属国家工作人员的当年度考核不能评定为合格及以上等次,取消各类优秀专业?#38469;?#20154;才选拔资格:

1.不严格执行医疗保险药品、诊疗项目和服务设施目录的;

2.挂床住院或者收治明?#28304;?#19981;到住院标准的参保人员住院的;

3.拒收或者?#26399;?#26412;定点医疗机构收治范围内参保病人的;

4.违反诊疗规定提前或者延迟办理参保人员出院的;

5.使用需社保经办机构审批的药品、特殊检查、特殊治疗等,未按规定办理审批?#20013;?#30340;;

6.未按规定办理转诊?#20013;?#25110;者将不符合转诊条件的参保人员转诊治疗的。

(三)有下?#34892;?#20026;之一的,取消医疗保险服务资格,属国家工作人员的当年度考核不能评定为合格及以上等次,视情况予以解聘专业?#38469;?#32844;务,取消专业?#38469;?#20219;职资格,取消各类优秀专业?#38469;?#20154;才选拔资格,吊销其执业资格:

1.通过编造医疗文书、出具虚假医疗证明、办理虚假住院等方式,骗取医疗保险基金的;

2.为参保人员提供虚假证明材料,串通他人虚开门诊、住院?#26412;?#22871;取医疗保险基金的;

3.出现重大医疗事故?#20197;?#25104;较大社会影响的;

4.曲解医疗保险政策和业务管理规定,唆?#20849;?#20445;人员上访,造成恶劣影响的;

5.谋取非法利益,严重侵害参保人员合法权益的;

6.一年内2次被暂停医疗保险服务资格的;

7.在参保患者住院期间,将与参保患者诊疗有关的检查、治疗、药品、医用材料等费用转嫁为患者门诊自费或者要求患者到?#21644;?#36141;买的;

8.经查实人为分解住院的。

从业人?#21271;?#21462;消医疗保险服务资格的,须满一年后经统一培训考核合格,方可再?#20301;?#24471;医疗保险服务资格。

第十九条定点医疗机构及其从业人员违反医疗保险规定的,按照《中华人民共和国社会保险法》的规定予?#28304;?#32602;。

第二十条完善城镇医疗保险信息管理?#20302;常?#24314;立医疗保险从业人员信息库,完整记载医务人员遵守医疗保险管理规定的信用记录,将屡次违规的医务人员纳入黑名单管理。定点医疗机构应当根据基本医疗保险联网结算的要求,配备必要的联网设备,遵守基本医疗保险信息?#38469;?#35268;范和信息安全相关规定,及时、准确上传基本医疗保险费用结算等相关信息。

第二十一条本办法由州人民政府法制办公室负责解释。

第二十二条本办法自发布之日起施行,?#34892;?#26399;5年。

责?#20266;?#36753;:刘丹璐

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